안동시 아이누리 장난감도서관
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아이누리 장난감 병원 접수증
접수번호:
접수일 : 2023년 월 일
【신청자 기입란】
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보호자 (회원) |
성 명 |
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회원번호 |
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연락처 |
(핸드폰) | |||
【치료받을 장난감】
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장난감 1 |
장난감명 |
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증 상 (고장 내용) |
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장난감 2 |
장난감명 |
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증 상 (고장 내용) |
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【치료 후】
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장난감 1 |
장난감명 |
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치료사항 (수리내용) |
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장난감 퇴원일 |
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보호자 서명 |
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장난감 2 |
장난감명 |
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치료사항 (수리내용) |
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장난감 퇴원일 |
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보호자 서명 |
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-안동시 아이누리 장난감도서관-
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